南京“天书病历”案宣判

法院认为原告要求不属民事调整范围

发布时间：2006-07-07 08:32:53

  　 今年2月11日，吴女士因头部不适到市区某“三甲”医院门诊就诊。吴女士陈述完病情后，接诊医生随后开出CT检查单，要求其先去检查，不久，诊疗医生拿到了吴女士的CT报告，一番观察判断后即开出处方交给了她，要她去交钱取药。吴女士带着医生开的药回到家后，发现医生书写的病历潦草得像“天书”似的，根本无法看懂。

  　　交涉无果之下，吴女士将医院诉至法院，请求法院判令被告医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元。

  　　法院审理认为：在调整上述医患纠纷中，通常依据法律、法规、行业内部管理规定、医学规范、医疗机构的内部管理制度等来确定医师的注意义务之具体内容，医师违反注意义务则构成违约。

  　　卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规制在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，本案不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要给付义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。

    原告头晕就诊，被告医院让原告进行CT检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，原告可以根据自身的情况决定是否接受CT检查，也可以要求被告作其他的检查，原告交费接受CT检查视为原告同意，因此被告不存在违约行为。  (李自庆)  

法官提醒

病历书写应易于辨认

  　　法院虽然没有支持原告的主张，但这并不等于法院认同医生书写“天书”病历。在本案判决文书中，笔者注意到，法院就病历的书写有着特别的强调。 

  　　判决书中写到：“门诊病历是门诊诊治过程的简要记录，它为患者转诊、继续治疗及将来治疗提供病史及治疗资料，病历是重要的医疗文件。毫无疑问，医师书写的病历文字应当清晰，字体尽量端正，尽可能使绝大多数人都能清楚地辨认。被告医院尽管未违反医师的注意义务，但存在着对原告的诊断过程过于简单，病历文字书写过于潦草，与患者缺乏必要的沟通等问题，这也正是引发本次纠纷的直接原因”。